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Type d'adhésion

Information sur l'adhérant

Titre:		Nom:		Prénom:
Date de naissance	La date de naissance est invalide	Profession
Adresse
Code Postal		Ville
Téléphone		Mail	Le mail n'est pas valide

Je certifie sur l’honneur posséder une assurance responsabilité civile qui englobe les dommages que mon chien pourrait causer lors des cours, formations et compétitions organisées par le Club Canin autunois.

Informations sur les chiens

Chien 1		Chien 2
Disciplines :		Disciplines :
Nom :		Nom :
Race ou Type :		Race ou Type :
Date de naissance :		Date de naissance :
N° De LOF :		N° De LOF :
N° identification :		N° identification :

Si l’adhérent n’est pas le propriétaire, indiquer ci-dessous les coordonnées du propriétaire :

Titre:		Nom:		Prénom:
Date de naissance	La date de naissance est invalide	Profession
Adresse
Code Postal		Ville
Téléphone		Mail	Le mail n'est pas valide

Pour les mineurs

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné ou nous soussignés

ayant autorité parentale sur l’enfant (Prénom, NOM)

née le		à
l’autorise(ons) à adhérer au Club Canin Autunois et à pratiquer les disciplines de la SCC gérées par la CNEAC ou la CUN, à participer à toutes les manifestations, concours, finales, démonstrations...
Fait à :		Signature :
Le :

DOCUMENTS A FOURNIR

NOUVELLE ADHESION :
Photocopies :
- Attestation d’assurance responsabilité civile du propriétaire ou de l’adhérent s’il n’est pas propriétaire.
- Carte de tatouage ou d’identification.
- Certificat de vaccination antirabique (facultatif).
- Extrait du Livre des origines Françaises.
- Pour les chiens de première et deuxième catégorie : certificat de déclaration en mairie.

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